Приложение 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
1. ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
СНИЛС _________________,
Контактный телефон _______________________________,
Адрес электронной почты: __________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
2. Представитель:
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Контактный телефон _______________________________,
Адрес электронной почты: __________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу предоставить мне (нужное отметить):
набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (полный набор социальных услуг)
социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)
социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)
социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)
и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты с 1 января 20____ года.
4. Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», а также о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20____ года в соответствии с данным заявлением.
5. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:
меня лично; моего представителя
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
Путем передачи текстовых сообщений:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
на адрес электронной почты_____________________________________
(указать адрес электронной почты)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
__________________________________________________________________
(указать абонентский номер)
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина
(представителя)
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.
Регистрационный номер заявления
Принял
Дата приема заявления
Подпись работника (расшифровка подписи)