В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г.Москва, Г-59, ГСП-3,125993
от __________________________________ ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
адрес места жительства заявителя, название страны)
Адрес для переписки ______________________ ______________________________________________
(адрес, фамилия, имя, отчество (последнее –
при наличии), а также номер (номера) телефона (телефонов) (при наличии), факса (при наличии)
и адрес электронной почты (при наличии)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из
списка):
согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
N 316-ФЗ "О патентных поверенных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 1, ст. 24; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 21 декабря 2021 г., N 0001202112210022)(далее - Федеральный закон "О патентных поверенных")
согласно части 12 статьи 6 Федерального закона "О патентных поверенных" по специализации (выбрать из списка):
изобретения и полезные модели
промышленные образцы
товарные знаки и знаки обслуживания
географические указания и наименования мест происхождения товаров
программы для электронно-вычислительных машин, базы данных,
топологии интегральных микросхем
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_______________________________________________________________
2. Гражданство ________________________________________________
3. Дата рождения ________________________________________________
4. Адрес места жительства ___________________________________________
5. Образование (наименование образовательной организации высшего образования и год ее окончания)
______________________________________________________________
6. Опыт работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в качестве патентного поверенного
Период работы
Содержание работы (с указанием полного наименования юридического лица, фамилии, имени, отчества (физического лица) и адреса его местонахождения (местожительства)
Документы, подтверждающие опыт работы
начало
окончание
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
7. Период прохождения стажировки в качестве кандидата в патентные поверенные в течение не менее 6 месяцев с выдачей рекомендации патентного поверенного, под руководством которого проходила стажировка
Период стажировки
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) патентного поверенного, под руководством которого проходила стажировка, и адрес его местонахождения (местожительства)
Дата и номер срочного трудового договора со стажером патентного поверенного для прохождения стажировки
начало
окончание
8. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка):
полное наименование работодателя _______________________________
осуществление самостоятельной деятельности
9. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации
_______________________________________________________________
Телефон (при наличии, с указанием кода города)__________________________
Факс (при наличии, с указанием кода города) ____________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) ______________________________________________________
10. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________
(указывается вид документа, номер, когда и кем выдан)
11. Идентификаторы:
СНИЛС _______________________
ИНН __________________________
12. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные (далее - плата за аттестацию).
Плательщик ___________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя), для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор)
Настоящим подтверждаю, что мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Приложение:
1. Копия диплома о высшем образовании на ___ л.
2. Копии документов, подтверждающих не менее чем четырехлетний опыт работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой выражается желание быть аттестованным и зарегистрированным в качестве патентного поверенного,
на ___ л.
3. Документ, подтверждающий внесение платы за аттестацию, на ___ л. (представляется по инициативе заявителя)
Подпись ___________________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) лица,
подписавшего заявление)
Дата ________________
4